为了更好地倾听民意、汇聚民智，推动各项工作持续改进和发展，现特制定以下《征求群众意见表》。希望广大人民群众积极参与，为我们的工作提出宝贵的意见和建议。

征求群众意见表

基本信息

1. 姓名（可选）：__________

2. 联系方式（可选）：__________

3. 年龄段：

- [ ] 18岁以下

- [ ] 18-35岁

- [ ] 36-50岁

- [ ] 51岁以上

4. 居住区域：__________

一、对当前工作的总体评价

请您根据实际情况，对我们的工作进行简要评价：

- [ ] 非常满意

- [ ] 满意

- [ ] 一般

- [ ] 不满意

- [ ] 非常不满意

如果选择“非常满意”或“不满意”，请具体说明原因：__________

二、具体改进建议

1. 您认为我们目前的工作存在哪些不足之处？__________

2. 对于改善这些不足，您有什么具体的建议？__________

3. 您希望我们在未来的工作中增加哪些服务或项目？__________

三、其他反馈

如果您有其他需要补充的内容，请在此处填写：__________

感谢您的参与

您的每一条意见都对我们至关重要！我们将认真梳理和分析所有反馈，并努力改进我们的工作，为大家提供更优质的服务。

再次感谢您的支持与帮助！

此表旨在广泛收集社会各界的意见和建议，确保决策更加科学合理。希望每位参与者都能畅所欲言，共同促进社会和谐发展。

注：以上内容仅为示例模板，实际使用时可根据具体情况进行调整和完善。