病历书写是医疗工作的重要组成部分，它不仅记录了患者的病情发展过程，还为后续的诊断和治疗提供了重要的参考依据。以下是一份完整的临床妇科病历范文，旨在帮助医护人员更好地理解和掌握病历书写的规范与技巧。

一、一般资料

姓名：张丽华

性别：女

年龄：35岁

婚姻状况：已婚

职业：教师

入院日期：2023年10月15日

主诉：阴道不规则出血伴下腹痛2周

二、现病史

患者自述两周前无明显诱因出现阴道不规则出血，量少且颜色较深，伴有轻微下腹疼痛，未予重视。近一周来，症状逐渐加重，出血量增多，伴随腰酸及乏力感，遂来我院就诊。既往身体健康，否认有高血压、糖尿病等慢性疾病史，无手术史及药物过敏史。

三、既往史

患者否认有重大疾病史或家族遗传性疾病史。平素月经规律，周期约为28天，经期4-6天，经量适中。生育史：已育有一子，顺产分娩。

四、体格检查

体温：36.8℃

脉搏：76次/分

呼吸：18次/分

血压：120/80mmHg

妇科检查：外阴发育正常，阴道通畅，可见少量暗红色分泌物；宫颈光滑，无触痛；子宫位于盆腔中央，大小正常，活动度良好，轻压痛；双侧附件区未触及肿块，无压痛。

五、辅助检查

1. 血常规：白细胞计数：6.5×10^9/L，红细胞计数：4.2×10^12/L，血红蛋白浓度：110g/L。

2. 尿妊娠试验：阴性。

3. B超检查：子宫内膜厚度约8mm，未见明显异常回声；左侧卵巢可见一个直径约3cm的囊性结构，边界清晰，内部透声好。

六、初步诊断

1. 功能失调性子宫出血（DUB）

2. 左侧卵巢囊肿（可能为生理性）

七、治疗方案

1. 保守治疗：建议患者卧床休息，避免剧烈运动，保持良好的心态。

2. 药物治疗：给予口服避孕药调节月经周期，并使用止血药物控制出血。

3. 定期复查：建议患者一个月后复查B超，观察卵巢囊肿的变化情况。

八、护理措施

1. 保持会阴部清洁干燥，预防感染。

2. 饮食上以清淡为主，多摄入富含铁质的食物，如瘦肉、菠菜等，以促进身体恢复。

3. 定时监测生命体征，密切观察病情变化。

以上即为该病例的完整病历记录。通过详细的病史采集、全面的体格检查以及必要的辅助检查，医生能够对患者的病情作出准确的判断，并制定出科学合理的治疗计划。希望这份病历范例能为广大医务工作者提供一定的参考价值。