尊敬的相关部门领导：

您好！

我是（您的姓名），性别（男/女），现年（年龄）岁，身份证号码为（填写身份证号码）。目前居住于（详细地址）。由于近期遭遇了一场突如其来的重大疾病，导致家庭经济状况陷入困境，特此向贵单位提交这份城乡大病医疗救助申请书，恳请给予帮助和支持。

一、基本情况

本人自幼生活在（家乡或所在地区），一直勤俭持家，努力工作以维持家庭生计。然而天有不测风云，今年具体月份，我被确诊患有具体疾病名称。经过多次治疗和检查，医生建议采取手术或其他昂贵的治疗方法，但高昂的医疗费用让本就不富裕的家庭雪上加霜。

二、病情及治疗情况

自从患病以来，我已经花费了大约（具体金额）元用于住院费、检查费以及药物费用等。尽管如此，病情仍未得到完全控制，后续还需要继续接受治疗，预计总费用将达到（预估金额）元。这对于普通工薪阶层的家庭来说无疑是一笔巨大的开支，我们已经倾尽所有积蓄，并向亲朋好友借了不少钱，但仍无法承担剩余的医疗费用。

三、家庭经济状况

我的家庭由我和配偶两人共同抚养孩子（如果适用，请补充孩子数量与年龄）。我的主要收入来源是（职业或工作单位名称），每月工资约为（具体金额）元；而配偶则从事（职业或工作单位名称），月收入约（具体金额）元。除了日常开销外，还有房贷、车贷等固定支出需要偿还。因此，在面对突如其来的高额医疗费用时，我们的经济能力显得尤为捉襟见肘。

四、申请理由

根据国家相关政策规定，城乡困难群众因患重特大疾病需支付高额医疗费用时可申请政府提供的医疗救助服务。鉴于上述实际情况，我希望贵单位能够给予一定的资金支持或减免部分医疗费用，以便让我能够顺利完成接下来的治疗过程，早日恢复健康，重新投入到正常的工作生活中去。

五、联系方式

如需进一步核实相关信息，请随时通过以下方式与我联系：

- 联系电话：（手机号码）

- 家庭住址：（详细地址）

- 邮箱地址：（电子邮箱）

最后，衷心感谢您在百忙之中抽出时间阅读这份申请书。无论最终结果如何，我都对贵单位长期以来为保障民生所作出的努力表示深深的敬意！希望未来有机会用自己的实际行动来回馈社会。

此致

敬礼！

申请人：（您的姓名）

日期：（填写日期）

以上便是完整的城乡大病医疗救助申请书模板，希望能够满足您的需求。请根据自身实际情况调整相关内容后使用。