在医疗工作中，病历书写是一项至关重要的任务。它不仅是医生临床经验的重要记录，也是患者诊疗过程的真实反映。以下是几个常见科室病历书写的示例，供参考。

内科病历书写示例

患者基本信息

姓名：张三

性别：男

年龄：45岁

职业：教师

入院日期：2023年9月1日

主诉

反复咳嗽、咳痰伴胸闷半年余。

现病史

患者自述半年前无明显诱因出现咳嗽，以干咳为主，伴有少量白色黏液痰，夜间症状加重，偶有胸闷感。在当地诊所诊断为支气管炎，并给予抗生素治疗，效果不佳。近一个月来，咳嗽加剧，出现黄绿色脓性痰，伴有发热（体温最高38.5℃）。为进一步诊治，遂来我院就诊。

既往史

否认高血压、糖尿病等慢性疾病史；否认手术、外伤史；否认药物过敏史。

体格检查

T: 37.8℃，P: 86次/分，R: 20次/分，BP: 120/80mmHg。

神志清楚，精神尚可。双肺呼吸音粗，右下肺可闻及湿啰音。心率86次/分，律齐，未闻及杂音。腹软，无压痛及反跳痛。

辅助检查

血常规：WBC 12×10^9/L，N% 85%，L% 15%；

胸部X线片：右下肺野可见斑片状阴影。

初步诊断

急性支气管肺炎

治疗方案

1. 抗感染治疗：头孢呋辛钠静脉滴注，每日两次；

2. 对症支持治疗：止咳化痰药物；

3. 定期复查血常规及胸部影像学。

外科病历书写示例

患者基本信息

姓名：李四

性别：女

年龄：56岁

职业：退休工人

入院日期：2023年8月20日

主诉

右上腹疼痛伴恶心呕吐2天。

现病史

患者于两天前无明显诱因出现右上腹隐痛，呈持续性钝痛，伴有恶心呕吐，呕吐物为胃内容物，无发热及寒战。既往有胆石症病史，未规律服药。今日腹痛加重，急诊入院。

既往史

有胆石症病史10年，未接受系统治疗；否认高血压、糖尿病等慢性疾病史。

体格检查

T: 37.2℃，P: 92次/分，R: 22次/分，BP: 110/70mmHg。

神志清楚，精神差。右上腹压痛明显，墨菲征阳性，肝区叩击痛阴性。

辅助检查

腹部超声：胆囊内可见多发强回声团块伴声影，胆囊壁增厚。

初步诊断

急性胆囊炎

治疗方案

1. 禁食禁饮，胃肠减压；

2. 抗感染治疗：头孢曲松钠静脉滴注，每日一次；

3. 观察病情变化，必要时行胆囊切除术。

以上仅为部分示例，具体病例需根据实际情况详细记录。病历书写应遵循客观、真实、准确的原则，确保信息全面且易于理解。希望这些范例能帮助医护人员更好地完成病历书写工作。