姓名：张三
性别：男
年龄：35岁
职业：程序员
主诉：发热伴咳嗽两天。
现病史：患者于两天前开始出现发热症状，体温最高达38.5℃，伴有轻微头痛和全身酸痛。随后出现干咳，无明显痰液，偶有鼻塞但无流涕。自服对乙酰氨基酚退热后体温可降至正常，但次日清晨再次升高。无恶心呕吐，无腹泻，食欲尚可，睡眠质量较差。
既往史：否认高血压、糖尿病等慢性疾病史；否认药物过敏史。
查体：T 38.0℃，P 96次/分，R 20次/分，BP 120/80mmHg。咽部充血，扁桃体不大，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿啰音，心率齐，腹部柔软无压痛。
辅助检查：血常规示白细胞计数正常范围，淋巴细胞比例稍高，C反应蛋白轻度升高。胸部X线片未见异常。
初步诊断：急性上呼吸道感染。
治疗计划：
1. 对症治疗：继续服用对乙酰氨基酚控制体温，必要时加用布洛芬缓解疼痛不适。
2. 支持疗法：多饮水，注意休息，保持室内空气流通。
3. 中成药：可酌情使用连花清瘟胶囊或银翘解毒片改善症状。
4. 随访观察：若发热持续超过三天或症状加重，建议及时复诊。
健康教育：提醒患者避免过度劳累，增强免疫力；注意个人卫生，勤洗手，减少交叉感染风险。
以上为本次就诊记录，请遵医嘱执行。如有疑问请随时联系医生。
