【碎石科病程记录】患者姓名：张某某

性别：男

年龄：45岁

住院号：20241015001

科室：碎石科

入院日期：2024年10月15日

主治医生：李医生

一、入院情况

患者因“右肾结石伴血尿1周”于2024年10月15日入院。患者自述近期出现右侧腰部隐痛，伴有肉眼血尿，无发热、恶心、呕吐等其他明显症状。既往体健，无泌尿系统手术史，否认高血压、糖尿病等慢性病史。

查体：血压120/80 mmHg，心肺未见异常，腹部柔软，右肾区叩击痛阳性，双侧输尿管走行区无压痛。

辅助检查：

- 尿常规示红细胞++，白细胞+；

- 肾功能正常；

- B超提示右肾中度积水，右输尿管上段扩张，考虑结石可能；

- CT平扫显示右肾盂内有一枚约0.8 cm大小的高密度影，诊断为右肾结石。

初步诊断：右肾结石（伴肾积水）

二、诊疗经过

2024年10月16日，经碎石科会诊，建议行体外冲击波碎石术（ESWL）治疗。术前向患者及家属详细说明治疗风险与预期效果，并签署知情同意书。

2024年10月17日，患者在局部麻醉下行体外冲击波碎石术，共进行3次冲击，总能量约12000 J。术后患者生命体征平稳，无明显不适。术后第1天复查B超，显示右肾积水较术前有所减轻，结石碎片开始排出。

2024年10月19日，患者自行排石成功，尿液中可见小块结石排出。复查尿常规示红细胞+，白细胞正常。继续观察，给予多饮水、适当止痛及抗炎治疗。

三、病情变化与处理

2024年10月21日，患者主诉腰痛再次加重，伴有轻微发热，体温37.8℃。考虑可能存在术后感染或残留结石导致的梗阻。复查B超提示右肾积水再次加重，结石未完全清除。

遂安排行输尿管镜下钬激光碎石术（URS），术中发现右输尿管中段有较大结石嵌顿，成功取出结石并进行激光粉碎。术后患者恢复良好，体温恢复正常，腰痛缓解。

四、目前状况

患者现一般情况良好，精神状态佳，饮食正常，排尿通畅，无明显腰痛或血尿。复查B超示右肾积水基本消退，肾功能正常。计划于2024年10月25日出院，嘱咐多饮水、避免剧烈运动，并定期门诊随访。

五、出院医嘱

1. 增加每日饮水量至2000 ml以上，促进排石；

2. 避免过度劳累，保持情绪稳定；

3. 1个月后门诊复查B超及尿常规；

4. 如出现腰痛、血尿、发热等症状，及时就诊。

六、医师签名

李医生

2024年10月24日