【护理查房记录样例-20210819160556x】在临床护理工作中，护理查房是确保患者安全、提升护理质量的重要环节。通过定期对患者进行系统性的病情评估与护理措施的落实，能够及时发现潜在问题，调整护理方案，提高整体护理水平。

以下是一份护理查房记录的参考样本，内容基于实际工作流程编写，适用于医院护理人员日常使用，旨在提供一个标准化的查房记录模板，便于信息整理与交接。

护理查房记录

日期：2021年8月19日

时间：16:05:56

查房护士：XXX

患者姓名：张某某

住院号：XXXXXX

科室：内科一科

床位：3床

一、患者基本情况：

- 年龄：68岁

- 性别：男

- 诊断：高血压性心脏病、慢性支气管炎

- 入院时间：2021年8月15日

- 当前主诉：胸闷、气短，活动后加重，伴有轻微咳嗽

- 既往史：有高血压病史10年，长期服药控制；无手术史，无过敏史

二、查房

1. 生命体征：

- 体温：36.5℃

- 脉搏：78次/分

- 呼吸：18次/分

- 血压：145/90 mmHg

- 血氧饱和度：96%（未吸氧）

2. 病情观察：

- 患者神志清楚，精神状态一般。

- 面色稍苍白，呼吸平稳，双肺听诊可闻及少量湿啰音。

- 心率规则，心音有力，无明显杂音。

- 双下肢无水肿，皮肤弹性正常。

- 无明显腹胀，肠鸣音正常。

3. 护理措施执行情况：

- 已按医嘱给予降压药物治疗，监测血压变化。

- 患者每日定时测量血压，并记录于护理记录单。

- 指导患者合理饮食，低盐低脂，避免情绪波动。

- 指导患者适量活动，避免剧烈运动，防止心力衰竭加重。

- 定期协助患者翻身、拍背，预防肺部感染。

4. 心理状态：

- 患者情绪较稳定，配合治疗意愿较强。

- 与家属沟通良好，家属对病情表示理解。

三、存在问题与建议：

- 患者近期出现夜间憋醒现象，需进一步观察是否为心功能不全表现。

- 建议增加心电图检查频率，以评估心脏负荷情况。

- 加强健康宣教，提醒患者按时服药，避免诱因。

四、后续护理计划：

- 继续监测生命体征，特别是血压和呼吸情况。

- 每日进行护理评估，记录患者症状变化。

- 根据医生指示调整用药方案。

- 加强与患者及家属的沟通，增强其自我管理能力。

备注：本次查房记录由护理人员根据实际病情填写，确保信息真实、准确、完整，供后续护理工作参考。

查房护士签名：XXX

审核护士签名：XXX

以上内容为护理查房记录的参考模板，可根据实际情况进行调整和补充。通过规范化的记录方式，有助于提高护理工作的科学性和连续性，保障患者的安全与康复。