【妇科病历模板】在临床医学中，妇科病历是医生对患者病情进行记录、分析和诊断的重要依据。一份规范、完整的妇科病历不仅有助于医生了解患者的健康状况，还能为后续治疗提供科学依据。因此，制定一个标准化的妇科病历模板，对于提高诊疗效率、保障医疗质量具有重要意义。

一、基本信息

- 姓名：

- 性别：

- 年龄：

- 职业：

- 婚姻状况：

- 就诊时间：

- 主诉（简要描述患者本次就诊的主要症状）：

二、现病史

详细记录患者当前疾病的起病时间、发展过程、主要症状、加重或缓解因素、是否接受过治疗及效果如何等。例如：

> 患者于3天前开始出现下腹痛，伴有少量阴道出血，无发热，自服止痛药后症状略有缓解，但未见明显改善，遂来院就诊。

三、既往史

包括患者以往的疾病史、手术史、过敏史、传染病史等：

- 高血压病史5年，规律服药；

- 2018年曾行剖宫产术；

- 对青霉素过敏；

- 无传染病史。

四、个人史

- 月经史：初潮年龄、周期、经期、经量、有无痛经等；

- 生育史：孕产次、分娩方式、有无流产、早产等；

- 性生活史：有无多个性伴侣、是否使用避孕措施等；

- 生活习惯：吸烟、饮酒、饮食习惯、作息情况等。

五、家族史

记录患者直系亲属中是否有遗传性疾病、肿瘤、妇科疾病等：

- 父亲患前列腺癌；

- 母亲曾患子宫内膜异位症。

六、体格检查

- 一般情况：神志清楚，精神状态良好，营养中等；

- 生命体征：体温、脉搏、呼吸、血压；

- 妇科检查：

- 外阴：发育正常，无红肿、溃疡；

- 阴道：分泌物量、颜色、气味；

- 宫颈：大小、形状、触痛、糜烂情况；

- 子宫：位置、大小、质地、活动度；

- 附件：有无包块、压痛、增厚等。

七、辅助检查

根据患者病情，可进行以下检查：

- 血常规：白细胞计数、血红蛋白等；

- 尿常规：有无蛋白、红细胞；

- B超：子宫、卵巢形态、有无占位；

- 宫颈细胞学检查（TCT）：排除宫颈病变；

- HPV检测：筛查人乳头瘤病毒感染；

- 激素水平测定：如雌激素、孕酮、FSH、LH等。

八、初步诊断

根据病史、体征及辅助检查结果，做出初步判断：

- 诊断名称：如“功能性子宫出血”、“慢性盆腔炎”、“子宫肌瘤”等；

- 诊断依据：简要说明支持该诊断的临床资料。

九、处理意见

根据诊断提出相应的治疗方案：

- 药物治疗：如抗生素、止痛药、激素类药物等；

- 手术治疗：如必要时建议手术；

- 生活方式调整：如注意休息、避免劳累、保持卫生等；

- 随访计划：定期复查、复诊时间安排等。

十、医师签名

- 主治医师：

- 记录时间：

通过以上结构化的妇科病历模板，能够系统地收集和整理患者的病情信息，为后续的诊疗工作提供有力支持。同时，也有助于提高医疗工作的规范性和专业性，确保患者得到科学、合理的医疗服务。