【高血压病门诊病历范文x】患者姓名：张某某

性别：男

年龄：58岁

职业：公司职员

就诊日期：2025年4月5日

主诉：头晕、乏力1周，血压升高3天

一、现病史：

患者自述于1周前开始出现头晕、乏力症状，伴有轻微的胸闷感，未引起重视。3天前测量血压为160/100 mmHg，遂来我院门诊就诊。无明显头痛、恶心、呕吐、视力模糊等其他不适。近期无剧烈运动、饮食不规律及情绪波动。否认近期感冒或其他感染性疾病史。

二、既往史：

高血压病史5年，曾间断服用降压药（如氨氯地平），但未规律监测血压。无糖尿病、冠心病、脑卒中等慢性病史。无重大手术或外伤史。无药物过敏史。

三、个人史及家族史：

吸烟史15年，平均每日10支，已戒烟3个月；饮酒史10年，偶尔少量饮酒。父亲有高血压病史，母亲健康。无遗传性心血管疾病家族史。

四、体格检查：

- 体温：36.5℃

- 脉搏：78次/分

- 呼吸：16次/分

- 血压：158/98 mmHg（右上肢）

- 神志清楚，精神状态一般

- 心肺检查：心律齐，未闻及杂音；双肺呼吸音清晰，无干湿啰音

- 腹部检查：腹软，无压痛，肝脾未触及

- 神经系统检查：四肢活动自如，肌力正常，病理反射未引出

- 眼底检查：视网膜动脉轻度硬化，未见出血或渗出

五、辅助检查：

- 血常规：正常

- 尿常规：蛋白阴性

- 血脂：总胆固醇5.2 mmol/L，低密度脂蛋白3.0 mmol/L，高密度脂蛋白1.0 mmol/L，甘油三酯1.8 mmol/L

- 肾功能：肌酐90 μmol/L，尿素氮5.2 mmol/L

- 心电图：窦性心律，左室高电压

六、初步诊断：

1. 原发性高血压（I级）

2. 高脂血症

七、处理意见：

1. 建议患者规律监测血压，每日早晚各测一次，记录数据。

2. 继续服用降压药物（如氨氯地平5mg，每日一次），并根据血压调整剂量。

3. 建议低盐低脂饮食，控制体重，避免熬夜，保持良好作息。

4. 戒烟限酒，适当进行有氧运动（如快走、慢跑）。

5. 定期复查血脂、肝肾功能及心电图。

6. 若出现头痛加重、胸痛、呼吸困难等症状，立即复诊。

八、医生建议：

患者应提高对高血压的认知，了解长期控制血压的重要性。同时，需关注生活方式的改善，以降低心脑血管事件的风险。建议家属协助监督用药与生活习惯。

医师签名：李某某

科室：内科

医院名称：XX市人民医院