【病历管理规定】为规范医疗机构的病历管理工作，提升医疗服务质量，保障患者权益和医疗安全，根据国家相关法律法规及行业标准，结合本机构实际情况，特制定本《病历管理规定》。

一、总则

1. 本规定适用于本医疗机构内所有临床科室、辅助科室及相关职能部门在病历书写、保管、调阅、归档、使用等全过程的管理活动。

2. 病历是医疗行为的重要记录，具有法律效力，必须真实、客观、完整、及时、准确。

3. 医务人员应严格遵守病历管理制度，确保病历资料的安全性和保密性。

二、病历书写要求

1. 所有住院患者、门诊患者及急诊患者均需建立规范的病历档案。

2. 病历书写应由具备资质的医务人员完成，内容应包括：主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗计划、手术记录、护理记录等。

3. 病历书写应当使用规范的医学术语，字迹清晰，不得涂改或伪造。如需修改，应在修改处签名并注明时间。

三、病历保管与归档

1. 病历资料应由医院统一归档管理，实行电子化与纸质档案相结合的方式。

2. 住院病历应在患者出院后3日内完成整理并归档；门诊病历应及时归档，保存期限按照国家相关规定执行。

3. 病历档案应妥善存放，防止遗失、损坏、泄密，定期进行检查与维护。

四、病历调阅与使用

1. 医疗、教学、科研等用途需要调阅病历时，须经相关部门审批，并办理登记手续。

2. 患者本人或其授权代理人可依法申请查阅、复制病历资料，医疗机构应提供便利并做好记录。

3. 未经批准，任何单位和个人不得擅自调取、复制、传播病历资料。

五、病历销毁与保密

1. 病历保存期满后，应按规定程序进行销毁，销毁前需经主管部门审核。

2. 病历资料涉及患者隐私，严禁泄露，违反者将依法追究责任。

3. 医务人员应增强保密意识，不得以任何形式泄露病历信息。

六、附则

1. 本规定由医院医务科负责解释和修订。

2. 本规定自发布之日起施行，原有相关规定与本规定不一致的，以本规定为准。

通过严格执行本《病历管理规定》，有助于提高医疗管理水平，促进医患关系和谐，推动医疗质量持续提升。