【中医病例格式范本】在中医临床实践中，规范的病例书写是确保诊疗质量、便于医患沟通和学术交流的重要基础。中医病例不仅记录患者的病情变化，还体现中医辨证论治的思想体系。以下是对“中医病例格式范本”的总结与整理，旨在为中医从业者提供参考。
一、中医病例的基本要素
中医病例应包含以下几个核心部分，以全面反映患者的情况，并为后续治疗提供依据：
| 序号 | 内容项目 | 说明 |
| 1 | 基本信息 | 包括姓名、性别、年龄、职业、就诊时间等 |
| 2 | 主诉 | 患者主要不适症状及持续时间 |
| 3 | 现病史 | 本次发病过程、病情发展情况 |
| 4 | 既往史 | 过去的疾病史、手术史、过敏史等 |
| 5 | 个人史 | 生活习惯、饮食偏好、情绪状态等 |
| 6 | 家族史 | 家族中是否有类似疾病或遗传性疾病 |
| 7 | 四诊资料 | 望、闻、问、切四诊所得的详细内容 |
| 8 | 辩证分析 | 根据四诊资料进行辨证分型 |
| 9 | 西医诊断（如有） | 若有西医诊断，可作为辅助参考 |
| 10 | 中医诊断 | 明确中医病名及证型 |
| 11 | 治则与方药 | 根据辨证制定治疗原则及用药方案 |
| 12 | 针灸/推拿等治疗 | 如有其他疗法，需详细记录 |
| 13 | 医嘱与注意事项 | 对患者提出的生活、饮食、用药建议 |
| 14 | 处方与剂量 | 具体药物名称、用量、用法 |
| 15 | 医师签名 | 签署医生姓名及日期 |
二、中医病例书写要点
1. 语言简练准确：避免使用模糊不清的表述，尽量使用专业术语。
2. 突出辨证特色：强调辨证分型，体现中医个体化治疗思想。
3. 记录完整：包括患者主诉、现病史、既往史、家族史等。
4. 保持客观真实：不夸大病情，不伪造信息。
5. 注重逻辑性：从症状到辨证再到治疗，形成清晰的诊疗思路。
三、中医病例示例（简化版）
| 项目 | 内容 |
| 姓名 | 张某 |
| 性别/年龄 | 男/45岁 |
| 就诊时间 | 2025年4月5日 |
| 主诉 | 反复头晕、乏力1周，加重2天 |
| 现病史 | 患者近1周来出现头晕、乏力，伴有心悸、失眠，无黑朦、呕吐，未系统诊治 |
| 既往史 | 无特殊病史，否认高血压、糖尿病史 |
| 个人史 | 工作压力大，作息不规律，喜食辛辣 |
| 家族史 | 父亲有高血压病史 |
| 四诊资料 | 望：面色淡白；闻：无特殊气味；问：头晕、心悸、失眠；切：脉细弱 |
| 辩证分析 | 脾肾两虚，气血不足 |
| 中医诊断 | 头晕（脾肾两虚型） |
| 治则与方药 | 健脾益肾，补气养血；六君子汤加减 |
| 针灸/推拿 | 无 |
| 医嘱与注意事项 | 注意休息，忌食辛辣，定期复诊 |
| 处方 | 党参10g、白术10g、茯苓15g、甘草6g、黄芪15g、当归10g、熟地15g |
| 医师签名 | 李××（中医师） |
四、结语
中医病例不仅是医疗行为的记录，更是中医理论与实践结合的体现。通过规范的病例书写，能够提高诊疗水平，促进学术交流，也为今后的科研与教学提供宝贵的资料。因此，每一位中医工作者都应重视病例书写的规范化与科学化。
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